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个案护理范文

来源:客服话术 时间:2018-09-18 18:30:12 点击: 推荐访问:脑出血个案护理范文 手术室个案护理范文

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个案护理范文篇一

个案护理报告

永旺娱乐对I例高血压病患者的护理体会

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一、案例介绍:

永旺娱乐患者,男性,35岁 患者因“反复头昏左侧肢体无力3年,再发1月”于2011年06月13日09:30入院。

永旺娱乐3年前患者因情绪激动时突感头昏,并班左侧肢体无力及流涎 ,无头痛、恶心及呕吐,无失语、抽搐及意识障碍,无大小便失常及饮水呛咳,即至“市一医”就诊,作头颅CT示“脑出血”,考虑“高血压脑出血”,经治疗后病情缓解,此后患者经锻炼肢体功能恢复尚可,但头昏反复发生,血压时有波动,1月前患者无明显诱因再次出现头昏伴左侧肢体无力,无恶心、呕吐,无头痛、意识障碍,无畏寒、发热等不适,未珍治,今为进一步诊治,至我院,门诊收入我科,病后精神、饮食尚可,二便如常,体重无明显增减。

既往曾患“高血压病”10+年,血压最高达180/110mmHg,现口服“厄贝沙坦、美托洛尔”降压治疗,自述血压控制可。半年前曾与我院诊断“颈动脉硬化症;腰椎间盘膨出症”,偶感腰部疼痛。否认有“糖尿病、心脏病”病史。否认有:“肝炎、结核、伤寒”病史,否认手术外伤史,否认药物食物过敏。

永旺娱乐查体:T36.8C P78次/分 R20次/分 BP182/110mmHg,神清,语言流利,巩膜无黄染,结膜红润,眼睑、双踝部无水肿,心尖搏动正常,腹部无压痛,肝脾无肿状,肠鸣音正常。

永旺娱乐入院诊断:Ⅱ型高血压病 0

二、治疗要点:

永旺娱乐入院后遵医嘱给与降血压治疗,高血压急症治疗静脉给药,通过直接扩张动脉和静脉降压,开始以每分钟10—25ug速率静脉点滴,根据血压情况调节滴注速率。

三、护理措施

(一)一般护理

永旺娱乐1.饮食指导:合理饮食是高血压病治疗的基础,对控制疾病,预防并发症至关重要,对患者进行合理饮食指导,控制总热量摄入,适当增加有氧运动。以低盐低胆固醇,高维生素饮食为主,多食含碘和维生素C食品;

2.生活指导:指导患者充分认识到高血压对健康的危害及控制危险因素的重要意义,

永旺娱乐自觉养成良好的生活习惯,指导患者制定个体化作息时间表,保持运动与休息平衡,保证充足睡眠。

3.保持大便通畅:多饮水,多食易消化食物。

(二)用药护理

永旺娱乐1.药物副作用的观察 遵医嘱予降压药物治疗,测量用药前后的血压以判断疗效,并观察药物的副作用。

永旺娱乐2.用药注意事项降压药物使用从小剂量开始,遵医嘱调整剂量,不可自行增减要量或突然撤换药物。注意降压不宜过快、过低,用药期间指导病人起床不宜太快,动作不宜过猛,防止头晕加重,外出活动应有人陪伴,以防晕倒引起外伤。

(三)病情观察

1.血压及症状监测观察病人血压改变,每天测血压2次,必要时进行动态血压监测,评估病人头痛,头晕程序持续时间,是否伴有眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状。

2.严密观察并发症征象观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨后疼痛等心脏受损的表现,观察头痛性质、精神状态、视力、语言能力、肢体活动障碍等急性脑血管疾病的表现,注意有无尿量变化,有无水肿以及肾功检查结果是否异常,以使及早发现肾功能衰竭。

永旺娱乐3.防止低血压反应,避免受伤指导病人改变体位时动作宜缓慢,以防发生急性低血反应护理人员应及时向病人解释病情,缓解病人压力,有助于减轻病人头痛症状。

(四)心理护理

老年高血压病与情绪紧张、环境不良刺激等因素有关,患者多有焦躁、抑郁、易激动等心理特点,不良的情绪对高血压的控制及并发症的发生发展易形成负面的影响,护理人员应深入了解患者存在的各种思想、顾虑,有针对性进行心理疏导,向患者及家属说明精神因素与疾病形成的关系、教会患者掌握一定的心理应急方式,学会自我心理疏导、心理调节,提高心里承受能力,保持良好的心理状态,尽量避免高血压诱发因素,以维持血压的稳定,提高战胜疾病的信心。

(五)、健康指导

永旺娱乐1.指导病人合理安排生活,注意劳逸结合,定期测量血压。

2.提高病人的社会适应能力,避免各种不良刺激的影响。

永旺娱乐3.保持大便通畅,必要时服用缓泻剂。

4.嘱病人按时服药,适当参与活动。

永旺娱乐5.高血压持续升高或出现头晕、头痛、恶心等症状时应及时就医。

四、护理体会

永旺娱乐(1)通过此患者的护理我了解了高血压患者的护理与患者本身的配合也很重要。感受最深的还有,此病情很有可能会复发,情绪容易激动,所以饮食护理和心理护理都很重要,护理人员不仅要监督病人饮食还要给与患者较多的关心和耐心,同时也要和家长有较好的沟通。

(2)通过此次实习我能独立完成对患者的生命体征的监测、氧气吸入疗法、心电监护、静脉留置套管针、静脉输液、静脉采血、皮内、皮下注射等护理技能操作。与患者能取得良好的沟通,能取得患者与家属的信任和配合。

永旺娱乐(3)通过此患者的护理你感受最深的、收获最大的内容的描述。通过对高血压患者的护理,是我感受最深的是要做好护士这个职业必须要牢固的掌握好理论与临床知识,理论联系实践,也必须有良好的协调与分析能力,更要有一定的耐心和细心必须做好“三查七对”。此类病人入院时出现头昏很有可能伴有其他疾病,出现呼吸困难、昏迷等,此时家属也会因为过于担心而着急把希望依赖与医护人员,面对这一切护理人员必须学会冷静,做到不慌不乱,有条理的将家属安置一旁,护士要配合医生做好抢救工作,安置抢救床,安置卧位,上氧,监测生命体征、上心电监护、监测血压,建立通道、静脉采血标本,静脉输液、吸痰等护理技术操作。随时监测患者的血压和生命征,锻炼的是护士的协调和分析能能力,这些抢救工作也需要熟练的操作技能训练,护士要在工作中不断加强自己的操作技能,也要学会观察病情变化,同时还要有不断开拓创新、严思敏捷、附有高度的责任心和耐心,多理解病人,多关心病人,做一名合格的护士。

参考文献

永旺娱乐【1】李秋平.《内科护理》-2版 –北京人民出版社2006.1

【2】李秋平.《基础护理学》-2版 –北京人民出版社2006.1

致 谢

尊敬的护理部老师及全体带教老师们:

永旺娱乐您们好!我是铜仁职院技术学院卫校的实习生,转眼间十个月的实习生涯已接近尾声,在此期间我收获益多,在这里我对所有关心、教导我的老师们说声谢谢!

2011年2月份带着紧张又兴奋,渴望的心情入贵院实习。真正步入实习的我面对什么临床操作都是想做却不敢做,因为我所清楚面对的不再是学校的理论知识和初步的实验课,现在所要面对的是真正脆弱的病人,是不可以出一丁点差错的,于是指导老师手把手指导我,严格三查八对,严格无菌操作。经过九个月的实习让我懂得了如何成为一名合格的护士,责任心、耐心、爱心、细心是多么重要。{个案护理范文}.

在医院的每一个科室所学所感都让我受益匪浅,感谢所有老师,谢谢护理部的老师随时地关心着我们实习生的动态与生活,谢谢医院及所有带教老师们让我深刻明白“以人为本,患者所急,想患者所想”的道理。

此致

敬礼{个案护理范文}.

徐庭

15285617242

个案护理范文篇二

护理个案书写要求

个案护理报告的写作格式与要求

永旺娱乐一、概述 个案护理报告属于资料分析的范畴,是病例报告的一种类型,也是学术论文的一

种形式。个案护理报告是对单个或几个(小样本,1例或几例,最多不超过5例)特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析,因而可以探讨护理实践的个性特点,总结个体化整体护理的经验和问题,并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样,个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪,对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小,护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式 个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式,正文部分采用的是非标准格式,常写作4项或5项内容。

永旺娱乐(一)前置部分 ①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。

(二)正文部分 1.前言(<300字) (1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何处。 (2)个案写作的目的与意义 2.病例介绍或临床资料(<500字) 病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。 3.护理(2000字左右) 此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类:

永旺娱乐(1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

永旺娱乐(2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。

永旺娱乐(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。

(4)康复护理 功能训练等。

(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。

(6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。

永旺娱乐(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。

4.出院指导或家庭康复指导 此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。

永旺娱乐5.讨论、体会或小结(<300字)

永旺娱乐(1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。

(2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。

个案护理范文篇三

个案护理的写作格式与要求

永旺娱乐【科研】个案护理的写作格式与要求

永旺娱乐一、概述

永旺娱乐个案护理报告是对单个或几个(小样本,1例或几例,最多不超过5例)特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。由于个案护理报告是对单个病例的护理进行深入剖析,因而可以探讨护理实践的个性特点,总结个体化整体护理的经验和问题,并可为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。像护理病例分析一样,个案护理报告也能给读者获得新的知识和新的启迪,对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告与护理病例分析的主要区别在于样本的大小,护理病例分析的样本一般需在100例以上。

二、写作格式

个案护理报告其前置与后置部分同规范标准的实验报告的写作格式,正文部分采用的是非标准格式,常写作4项或5项内容。{个案护理范文}.

(一)前置部分

①文题;②作者;③摘要(概述性摘要,100字左右);④关键词;⑤英文摘要。

(二)正文部分

永旺娱乐1.前言(<300字)

(1)病例选择的依据 叙述所选病例是否为少见特殊的病例,其特殊性在何处。

永旺娱乐(2)个案写作的目的与意义

永旺娱乐2.病例介绍或临床资料(<500字)

病例重点介绍与护理有关的内容,不要过多介绍医生的诊断治疗措施。病例简介包括:①患者一般情况;②病史;③医护过程及效果;④转归等。

永旺娱乐3.护理(2000字左右)

此部分是个案护理写作的重点内容,应按护理类别详细介绍护理方法、护理措施及具体作法,特别是根据个体情况采取的一些创新尝试和独特作法,要详细具体介绍,以体现文章的特色。护理类别大致可归纳为以下几类:

(1)治疗护理 ①医嘱护理(执行医嘱):如用药护理、输液护理、给氧护理、导管护理等;②对症护理:如高热护理、疼痛护理、咳嗽护理、腹泻护理等。

(2)观察护理 ①病情观察与处理;②重症监护与抢救;③功能监护与指导;④伤口观察与护理;⑤并发症观察与护理;⑥感染的预防与控制等。

(3)生活护理 ①饮食护理;②排泄护理;③皮肤护理等。

永旺娱乐(4)康复护理 功能训练等。

(5)消毒隔离 ①随时消毒,终末消毒;②传染病隔离,保护性隔离。

(6)心理护理 心理支持(倾听解释、支持鼓励、保证指导)。

(7)健康教育 ①入院教育;②住院教育;③出院教育。

4.出院指导或家庭康复指导

永旺娱乐此部分可并入“护理”项目中写作,也可不写此项内容。

永旺娱乐5.讨论、体会或小结(<300字)

永旺娱乐(1)特殊病例的护理特点,与常规护理的不同之处。{个案护理范文}.

永旺娱乐(2)主要的护理问题,护理配合治疗的重点。

永旺娱乐(3)重要的或关键的护理措施,独特护理的创新尝试、新见解、新作法。

永旺娱乐(4)护理效果评价,可对比护理结果与预期护理目标进行评价,也可用患者的反映对护理效果进行评价。

永旺娱乐(5)护理体会,认真总结护理成功的经验或失败的教训,以及能给读者留下的深刻启迪。

永旺娱乐(6)概述性总结,对主要的护理问题、护理措施、护理效果等高度概括地作出总结(小结)。

(三)后置部分

参考文献。

三、写作要求

1.特殊病例 :个案护理报告的病例选择,最主要的原则是病例少见特殊,具有新、稀、奇、特等特点。

永旺娱乐(1)复杂病例的护理 临床少见,患者病情复杂多变,治疗与护理的难度大,但通过精心的治疗与护理,成为成功治愈的案例。如“1例手足口病并发多器官功能衰竭患儿的护理”,“1例髋关节离断术后切口及半骨盆严重感染患者的护理”等。

(2)危重病例的监护 如“1例心肌梗死患者的护理”。

永旺娱乐(3)罕见病例的护理。

(4)常见病不常见表现病例的护理。

(5)药物少见不良反应病例的护理。

(6)应用新技术、新疗法、新措施病例的护理。

(7)误诊误治病例的护理。

永旺娱乐(8)首发病例的护理 首次发现的病例,由于缺乏理论指导和实践经验,没有现成的常规护理措施,故探讨其护理方法有着重要的实践意义。如2002年11月16日我国广东省佛山市发生的世界首例SARS患者(我国简称“非典”)的护理,2003年发生的首例禽流感患者的护理,2009年发生的首例甲型H1N1流感患者的护理,2008年我国安徽阜阳市发生的首例手足口病者的护理等。

2.亲护病例:个案护理报告的病例应来自护士自己亲自参与护理的病例。由于亲自护理,亲自记录护理病历,对病例十分熟悉,写作才会得心应手。

3.资料完整:选择的病例不仅要有特色,而且要求护理资料记录完整。从入院评估到每日评估,以及每天的护理措施和护理结果均有完整记录。因为写作不仅需要使用医生记录的诊疗资料,更需要使用护士记录的护理资料。

4.格式熟悉:要熟悉个案写作的格式与要求,阅读权威杂志的个案报告,可作为自己模仿写作的范文。

永旺娱乐5.彰显独特:个案护理报告应该用“怎么做”的语气介绍自己独特的作法,而不仅仅是局限于常规护理方法的介绍。因为病例特殊,所以需用一些特殊的护理措施,仅用常规护理往往解决不了问题。对特殊病例的独特护理,是一种创新尝试,介绍独特的新护理方法,可以彰显文章的特色。

永旺娱乐6.评价效果:可将护理结果与预期护理目标进行对比,以评价护理效果;也可用患者的反应来评价护理的效果,为此需加强护患双方的互动交流与沟通。

7.认真修改:“文不厌改”,“玉越琢越美,文章越改越精”。好文章是反复修改出来的。为了提高论文的质量,不仅要自行反复修改,也应虚心请教专家指导后认真修改,以求不断完善。

来源:ICU护理之家

个案护理范文篇四

个案护理报告书写及其例子

个案护理报告书写及其例子

湘雅医学网(核心期刊·推荐发表 全国最受欢迎的医学期刊网 更新时间:2010-11-05 13:01{个案护理范文}.

个案护理报告写作要求及格式

个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾病的病例报告,这个病例一定是自己印象深、收获大,甚至对自己人生都有深远影响的案例,可以是成功的经验,也可以是失败的教训,对自己今后从事护理工作具有特殊意义。

永旺娱乐一、个案护理报告内容

(一)报告封面

报告封面含题目、姓名,专业、班级、班号、指导教师等。

(二)报告正文及参考文献

1. 文题 选题恰当,文题一般不超过20字。

2. 作者 包括姓名,如“李芳”。

永旺娱乐3. 病例介绍 内容包括:①患者一般情况及入院经过;②患者主诉、临床表现、实验室检查及既往史;③治疗护理过程及其效果。

永旺娱乐4. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理措施的原因。

5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训,可以是自己在临床工作中做错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响;也可以是在临床护理中获得的新知识和新观点,具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践的重要意义。

6. 参考文献 在正文中引用过的参考文献,采用“顺序编码制”,在引文最后一字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标,在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的目录(如无参考文献可以不写)。

(三)成绩评定表

成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。

永旺娱乐二、个案护理报告打印要求

永旺娱乐论文封面及文稿一律大16开纸(A4规格的复印纸)打印,页码居中打印页码,左侧装订,正文段落行距1.5倍。

(一)报告封面 以护理系网上下载为标准打印

(二) 报告前置部分

1、文题项 用3号黑体字打印报告题目。

2、作者项 用5号楷体字打印

(三)报告正文部分

1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用4号黑体字打印。

永旺娱乐2、小段落标题 用5号黑体字打印。

永旺娱乐3、正文内容 用5号宋体字打印。

(四)报告后置部分

1、“参考文献” 标题用5号黑体字打印,著录的参考文献目录用小5号楷体字打印。

2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印

三、报告书写注意事项

(一) 报告字数 报告总字数一般在2000—3000字,其中病例介绍500字左右,护理措施约1000字左右,护理体会至少500字以上。

(二) 完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料,在实习期间按质按量独立完成个案护理报告,并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改,实习结束后将报告交班主任,再由护理系专业教师评审认定。

(三) 不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实,独立思考。不得抄袭或下载他人内容,同学之间不能撰写相同的报告。

(四) 个案护理报告不合格者不能毕业。

永旺娱乐案例: 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

案例: 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会

李 芳

一、病例介绍

患者,男性,66岁,因“发作性颈部发紧2年余,加重伴胸闷4小时”于2009年7月15日09:30抬送入院,门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。

患者4小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部发紧、伴有恶心、呕吐,含服硝酸甘油疗效差。入院体查:体温38℃,脉搏75次/min,呼吸20次/min,血压105/65mmHg。神志清楚,颈静脉怒张,双肺存在湿罗音,心界不大,心率75次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未及,无压痛反跳痛。双下肢无水肿。心电图显示:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高,宽而深的Q波,T波倒置。化验室结果示: WBC计数5万×109/L,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少,红细胞沉降率增快,C反应蛋白增高持续2周。心肌肌钙蛋白Ⅰ起病后3小时升高。CK-MB升高,AST起病后10小时升高,5天后下降至正常。患者既往患糖尿病4年,高血压病3年,高脂血症2年,均规律服用药物控制于正常范围内。吸烟15年,每日10支,已戒烟15年。无冠心病家族史。

永旺娱乐2年前患者因劳累后突发颈部紧缩感、无胸痛,到当地医院做心电图(ECG)提示“急性下壁心肌梗死”,予溶栓治疗未成功。7天后择期行冠状动脉造影见三支病变,遂于右冠状动脉(RCA)置入支架1枚;2个月后择期再次经皮冠脉介入治疗(PCI),于左前降支(LAD)开口及中段狭窄处各置入支架1枚。术后患者进行规律冠心病二级预防,但仍于劳累或情绪激动时发作颈部紧缩感、轻度胸闷。本次入院后医嘱立即给予冠心病监护,间断吸氧2—3天,溶栓、止痛、抗凝、极化液疗法等对症支持治疗,溶栓治疗成功,7天后患者病情明显好转,情绪稳定,能下床轻微活动,无气急胸闷,胸痛缓解。

永旺娱乐二、 护理措施

(一) 心理护理 急性下壁心肌梗塞时胸痛程度异常剧烈,往往使患者产生濒死感,由此而引起患者的恐惧。心肌坏死大大削弱了患者的心脏功能、活动耐力和自理能力,使患者易产生焦虑情绪,疼痛时专人陪护,安慰鼓励患者,做好必要的解释,给予心理支持,消除患者的紧张焦虑和恐惧,稳定情绪。尤其做好患者家属和陪护的心理护理,取得家人的理解和配合,确保早日康复。

(二) 一般护理

1、饮食护理 饮食清淡低胆固醇、少盐、易消化,少食多餐,起病72小时内给予流质饮食,以减轻胃扩张,随后逐步过度到低脂、低胆固醇清淡饮食。为了保持口腔清洁,预防口腔感染,每日进行口腔护理两次。

2、活动与休息 因心肌缺血坏死,发病24小时内绝对卧床休息,限制探视,保持环境安静及情绪稳定,改变体位宜缓慢,并告诉患者及家属这样做的目的是减少心肌耗氧量,防止病情加重。对于有并发症者,应适当延长卧床休息时间。卧床期间护理人员要协助患者进行被动或主动的肢体功能训练。若病情稳定无并发症,24h后可允许病人坐床边椅,协助患者进餐、洗漱,在患者活动耐力范围内,鼓励患者参与部分自理活动。第5~7天后可室内行走、室外走廊散步。

永旺娱乐患者活动必须在医护人员的指导与监测下进行,以不引起任何不适为度。若活动时心率比安静时心率增加20~30次/分钟或15~20次/分钟(服用 β受体阻滞剂后),血压降低

永旺娱乐1.33~2kPa以上或血压异常增高,心电图上表现出心律失常或ST段移动,患者主诉乏力、头晕、呼吸困难、恶心、心前区疼痛时,应立即停止活动,卧床休息。

永旺娱乐3、预防压疮及便秘 患者病情危重,早期绝对卧床休息,长期卧床患者协助翻身、沐浴、更单和按摩尾骶部等骨隆突处,预防局部长期受压发生压疮等并发症。患者年老体弱,长期卧床活动减少,肠蠕动减少,排便困难,平时不习惯床上排便发生便秘,护士指导患者消除床上排便和担心弄脏床单的顾虑,耐心解释便秘可能会加重病情的危险,为患者提供隐蔽的条件,用屏风遮挡,入院2~3d无大便,给予缓泻剂,防止大便用力,必要时给予小剂量灌肠。

(三)氧疗护理

{个案护理范文}.

永旺娱乐给予鼻导管吸氧 持续吸氧, 2~4L/min,以增加心肌氧的供应,减轻缺血和疼痛,缓解了呼吸困难,患者感觉舒适。

(四) 疼痛护理

遵医嘱给予吗啡止痛,使用吗啡时注意观察有无呼吸抑制等不良反应。疼痛轻者可用可待因和罂粟碱,定时给予硝酸甘油或硝酸异山梨醇酯(消心痛),并及时询问患者疼痛的变化情况,随时监测血压变化,维持收缩压在100mmHg以上,防止血管扩张太快出现低血压。

(五) 溶栓护理

永旺娱乐心肌梗塞发生不足6小时的患者,遵医嘱给予溶栓治疗,护理内容:询问患者是否有脑血管病史、活动性出血、近期大手术或外伤史、消化性溃疡等溶栓禁忌证;迅速建立静脉通路,准确、迅速地配制并输注溶栓药物;注意观察药物的不良反应及溶栓的效果。注意患者有无寒战、发热、皮疹等过敏反应,是否发生皮肤、粘膜、血尿、便血、颅内出血及内脏出血;观察血压,防止低血压情况;溶栓疗效的观察:使用溶栓药物后,定时描记心电图、抽血查心肌酶;并询问患者脚痛有无缓解;胸痛消失、ST段回降、出现再灌注心律失常和CPK峰值前移是溶栓成功的指征。

(六)潜在并发症的护理

急性心肌梗塞患者心电图持续监测。发现频发室早>5个/分钟、多源室早、 RonT现象或严重的房室传导阻滞时立即通知了医生,医嘱立即缓慢静脉推注利多卡因等药物,警惕室颤或心脏停博发生。密切监测电解质和酸碱平衡状况,因电解质和酸碱平衡失调更容易并发心律失常。备好了急救药物和抢救设备于床旁,随时抢救。

急性心肌梗死患者起病最初几天内甚至在梗死演变期均可发生左心衰竭。护士严密观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、尿少等表现,避免情绪烦躁、饱餐、费力排便等加重心脏负担的因素,预防心力衰竭。

(七) 保健指导

1. 合理安排工作与生活 生活要有规律,保持乐观、平和稳定的心情,克服急躁、焦虑情绪,避免劳累和激动,注意劳逸结合,保证充足睡眠。

2. 合理的膳食结构 膳食总热量最好以维持正常体重为度,避免食用动物脂肪及胆固醇含量较高的食物。提倡清淡易消化饮食,少量多餐,严禁暴饮暴食,控制体重,合并有高血压和心衰者,应同时限制盐的摄入。

3. 适当的体育锻炼和活动 注意运动适量,根据自己的情况循序渐进,不宜做剧烈活动,以不增加心脏负担和不引起不适感为原则。

4. 戒烟及适度饮酒 告知患者吸烟是冠心病发病的一个重要原因,吸烟能引起微血管收缩,诱发心绞痛、心肌梗死和猝死。因此,必须戒烟。饮用少量红葡萄酒,可降低血中低密度脂蛋白,有利于预防冠心病,但是大量饮酒可使血压升高,增加心脏负担,诱发冠心病的发生。

个案护理范文篇五

糖尿病个案护理

个案整体护理

上海思博职业技术学院

护理0901 钱佳丽

基本资料:

科室:西内一 床号:628 门诊号:70175771 住院号:

0273016

姓名:沈伯泉 性别:男 年龄:80岁 民

永旺娱乐族:汉族 婚姻:已婚

永旺娱乐入院诊断:中医:消渴 西医:2型糖尿病

入院时间: 2011.10.12 10:00 入院时令:秋 发病节气:

寒露后

入院介绍:对症宣教,住院须知(饮食、休息、卫生、探视、陪客、

物资保管等等)

永旺娱乐入院原因:发现血糖上升10余年,控制欠佳半年

永旺娱乐现病史: 患者于10余年发现血糖上升,诊断为2型糖尿病,长期服

永旺娱乐用口服药治疗,近半年来,血糖控制欠佳,出现多尿,口干症状,体

永旺娱乐重减轻,检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右,先后在多家医院就

诊,更换多种口服药物,目前口服诺和龙每日一次,每次一粒,二甲

永旺娱乐双胍缓释片0、85每日两次,血糖仍控制不佳。今日至我院门诊就诊

永旺娱乐查空腹指末血糖17.0mol/l,门诊拟“1型糖尿病”收入院,患者病

永旺娱乐程中否认意识不清,深大呼吸,否认肢体麻木,近期有视力模糊。拟

诊“2型糖尿病”收入院。

患者半年来,胃纳夜眠可,排尿多,排便可,体重

减轻3~4公斤。

既往史:否认高血压病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤史,多年前有阑尾切除手术,否认输血史,否认食物药物过敏史,承认有血吸虫病疫区接触史。

永旺娱乐个人史:生于本地,否认烟酒嗜好。

永旺娱乐婚育月经史:已婚已育。

家族史:否认家族性遗传性疾病。

永旺娱乐体格检查:体温:36.2 °C 脉搏:75次/分 呼吸:18次/分 血压:110/70mmHg

永旺娱乐神清,气平,面容萎黄,精神稍软,双侧颈静脉无充盈;双肺呼吸音粗,未及明显干湿啰音,心界稍向左扩大,心率70次/分,律齐,心音清,未及杂音,腹软,无压痛,双下肢无浮肿。

永旺娱乐辅助:空腹指末血糖17.0mmol/l

初步诊断:2型糖尿病

疾病认识:

概念:

永旺娱乐糖尿病是有多种原因导致胰岛素分泌或作用缺陷或两者同时存在而引起的以糖代谢紊乱为主要表现,以慢性高血糖为共同特征的临床综合症。除碳水化合物之外,尚有蛋白质、脂肪和水、电解质代谢紊乱。病因和机制:与遗传、自身免疫反应及环境因素有关,遗传因素是基础,环境因素是诱因,免疫损伤是结果。环境因素包括:病毒感染、肥胖、体力活动减少、高热量饮食、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠与分娩,其中病毒感染是重要的环境因素之一。

分类及临床表现:

永旺娱乐糖尿病临床上主要分为四大类型:1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异性糖尿病和妊娠糖尿病。临床上以1型糖尿病和2型糖尿病为主。

永旺娱乐①1型糖尿病可有反复病毒感染史,多为青少年和儿童,发病较急,三多一少(即多饮多尿多食、体重下降)症群明显,易发生酮症酸中毒;

永旺娱乐②2型糖尿病占绝大部分,病人可有多食、体力活动减少、肥胖、长期应激及化学毒物的作用,主要见于老年人和成人,发病大多隐袭,呈慢性经过,早期常无症状。

常见并发症:

急性并发症:

①糖尿病酮症酸中毒,常见诱因为急性感染,其他因素有胰岛素不当减量或突然中断等;主要表现为食欲减退、恶心、呕吐、深大呼吸、呼气有烂苹果气味、尿量减少、皮肤干燥、眼球下陷、头痛。烦躁等。 ②高渗性非酮症谈糖尿病昏迷。

慢性并发症:①糖尿病性大血管病变(心脑血管病变为糖尿病最严重和突出的病变,是2型糖尿病的主要死因)。

永旺娱乐②糖尿病性微血管病变(糖尿病性肾病是1型糖尿病的主要死因;糖尿病性神经病变,以周围震惊病变最常见;糖尿病性视网膜病变,为最常见的微血管病变;糖尿病性皮肤病变)。

③感染及糖尿病足等。

辅助检查:

①尿糖阳性是糖尿病诊断的重要线索和参考依据。

永旺娱乐②血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据,也是评价疗效的主要指标。空腹血糖大于等于7.0mmol/l或随机血糖大于等于11.1mmol/l,可诊断为糖尿病。

③对可以糖尿病但血糖未达到上述指标者需作OGTT。

永旺娱乐④自身抗体测定有助于区分糖尿病类型。

{个案护理范文}.

治疗要点:

永旺娱乐糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗及措施个体化的基本原则。目的是使血糖减到正常或接近正常水平,纠正代谢紊乱,消除症状,防止或延缓并发症,维持良好的健康状况和劳动、学习能力,保障儿童的生长发育,延长寿命,降低病死率。

诊断依据:

患者于10余年发现血糖上升,长期服用口服药治疗,近半年来,血糖控制欠佳,出现多尿,口干症状,体重减轻,检测空腹血糖控制在15~20mmol/l左右,患者病程中否认意识不清,深大呼吸,否认肢体麻木,近期有视力模糊。查体:未见阳性体征,空腹血糖17.0mmol/l,综合病史,考虑该诊断成立。

治疗护理:

目前治疗:

①2级护理;糖尿病饮食;内科护理常规,加强生活护理,应特别注意皮肤、口腔护 理。

②立即开放两条静脉通路,准确执行医嘱,确保液体输入。

③遵医嘱餐前30°C皮下注射30R诺和灵(早18u 晚8u ); 测6am+3餐后2h+10pm血糖;

胰岛素泵控制血糖。

④病人绝对卧床休息,注意保暖,给予低流量持续吸氧。

⑤患者诉视物模糊,眼科会诊后考虑为白内障,予麝珠明目滴眼液。 病情监测:

① 密切观察是否出现酮症酸中毒、高渗性昏迷的征象。

② 严密观察和记录病人的生命生命体征、神志、24h液体出入量等的变化。

③ 遵医嘱定时床边检测血糖的变化,及时准确检测血糖的变化,及时准确做好各种 检验标本的采集和送检,并将检查结果及时通知主管医师。

护理评估:

病史:

永旺娱乐患者发现血糖上升10余年,控制欠佳半年。无过敏史,无既往史,无晕眩史,有血吸虫病疫区接触史以及长期服用降血糖药物。 一般状况:

患者食欲、睡眠、排便、排尿和活动都正常。

自理能力:全部自理 行动能力:扶行

心理社会方面:患者了解测量血糖的方式、缺乏有关高血糖的知识;心理情绪状态焦虑;退休在家;家属婚姻状况美满。

护理体检:

生命体征:T:36.2 ℃ P:75次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg 体重:53kg

永旺娱乐意识情况:清醒 皮肤情况:正常 皮肤完整性:完整 语言表达:清晰 营养状况:良好 自觉症状:无

护理诊断:

永旺娱乐①营养失调:高于机体需要量

②潜在并发症:糖尿病足、低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷。

③有感染的危险

④知识缺乏:缺乏糖尿病的预防和自我护理知识

永旺娱乐⑤焦虑:与担心疾病对身体的影响有关

本文来源:http://susangorin.com/hs/209974.html

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